Administrative

Aide à la prise en charge administrative

Prise en charge administrative de la fibromyalgieLa loi n° 2005-102 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées a été votée le 11 février 2005. Elle apporte de nombreux changements et est l’une des principales lois sur les droits des personnes handicapées depuis la loi de 1975.

« Constitue un handicap, au sens de la présente loi, toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou définitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. »

http://informations.handicap.fr/decret-loi-fevrier-2005.php

Consultez la loi handicap du 11 février 2005


Les COTOREP (Commission technique d’orientation et de reclassement professionnel) créées en 1975 sont remplacées par les MDPH (Maison Départementale des personnes handicapées).

Les CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie /Sécurité Sociale) et les MDPH (Maison Départementale des personnes handicapées) sont 2 organismes totalement indépendants

Pour tout renseignement, consulter le site www.ameli.fr et www.service-public.fr

Les assistantes sociales (mairie, CPAM, MDPH) sont les plus habilitées pour aider à la constitution de ces dossiers. Les associations de malades peuvent fournir également des renseignements pratiques.

Un service mis en place par le CISS – Collectif Interassociatif Sur la Santé :
SANTE INFO DROITS 0810 004 333
Lundi, Mercredi et Vendredi de 14 h à 18 h
mardi et Jeudi de 14 h à 20 h
www.leciss.org/sante-info-droits
Pour toute question juridique ou sociale liée à la santé : des écoutants spécialistes vous informent et vous orientent

Pour les habitants de la Région Nord Pas de Calais, un centre téléphonique régional d’aide, d’orientation pour le maintien dans l’emploi et la (ré)insertion socioprofessionnelle destiné aux personnes du Nord-Pas de Calais atteintes ou ayant été atteintes d’une maladie chronique ou en situation de handicap.

SANTE EMPLOI INFO SERVICE
03 20 44 55 55
Du lundi au vendredi
De 8h30 à 12h et de 13h30 à 16h30

www.seis5962.fr
contact@seis5962.fr.

La CPAM (Sécurité Sociale)

Le 100% ou ALD – Affection Longue Durée

Qu’est ce que l’ALD ?

Bénéficier de l’ALD permet d’être remboursé à 100 % par la CPAM des soins médicaux engagés pour la pathologie déclarée en ALD.

L’ALD permet de ne pas faire l’avance pour les soins kinésithérapie, balnéothérapie, etc. et permet un meilleur remboursement pour les cures thermales notamment. Il est ainsi plus facile pour un fibromyalgique de se soigner et d’éviter que la maladie s’installe.

L’ALD n’est pas conditionnée par un arrêt de travail.

Les Affections de Longue durée sont scindées en 4 groupes

La fibromyalgie étant une maladie chronique, elle devrait être considérée en ALD mais elle n’est pas dans la liste des 30 maladies reconnues comme Affections de Longue Durée (ALD). Il faut donc demander le HORS LISTE : « ALD 31″.

L’ALD 31 concerne essentiellement les affections hors-liste qui sont des maladies graves et invalidantes dont on peut prévoir que le traitement durera plus de 6 mois et qu’il sera coûteux.

Cette demande est à faire auprès du médecin référent.

Modalités pratiques pour la mise en place de l’ALD

 

D’après les recommandations ministérielles, un fibromyalgique peut prétendre à l’ALD 31 s’il est atteint d’une forme grave et si son état nécessite des soins coûteux ; mais ce n’est encore malheureusement pas toujours appliqué réellement, la notion de soins coûteux étant très subjective.

Consultez la réponse du Ministère de la Santé – janvier 2010
.

Attention ce document n’est pas un texte de loi ni un décret d’application d’une loi mais simplement une réponse du Ministère de la Santé aux questions posées des Parlementaires et Sénateurs sur la prise en charge de la fibromyalgie.

On constate une importante disparité selon les caisses, et dans la même caisse selon les médecins conseils… même pour la durée de l’accord (3, 5 ans…). En cas de refus d’obtention de l’ALD 31, ne pas hésiter à faire systématiquement appel mais sans garantie de résultat et vérifier si on n’a pas souscrit un contrat type défense-recours (multirisques habitation) et/ou aide juridique auprès de son assurance.

  • ALD exonérante et non exonérante

Ald exonérante :  pour une pathologie chronique et nécessitant soins coûteux et supérieurs à 6 mois. Ainsi si on est reconnu en  ALD 31 il y a exonération du ticket modérateur donc remboursé à 100 % du tarif sécu pour la pathologie reconnue

Ald non exonérante :  remboursement à 65 % tarif sécurité sociale donc pas de ticket modérateur.
Elle est attribuée pour des affections qui nécessitent une interruption de travail ou des soins continus d’une durée prévisible égale ou supérieure à six mois mais qui n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur.

La reconnaissance d’une ALD non exonérante permet la prise en charge de l’Assurance Maladie, à 65 % du tarif de la sécurité Sociale :

  • des frais de déplacement en rapport avec son ALD ;
  • des frais de transport et frais de séjour liés aux cures thermales.
  • → Donc si vous n’êtes pas reconnu en ALD 31 (exonérante), car vous n’avez pas assez de soins couteux, vous pouvez être en ALD non exonérante….moins avantageux !

http://www.ameli.fr/professionnels-de-sante/medecins/exercer-au-quotidien/les-affections-de-longue-duree/qu-est-ce-qu-une-affection-de-longue-duree/les-ald-non-exonerantes.php

et de manière générale : www.ameli.fr

  • ALD32 : polypathologies

Le terme « polypathologies » est employé lorsque la personne est atteinte de plusieurs affections caractérisées, entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à six mois.
Ex. : une personne de 90 ans atteinte de polyarthrose avec troubles de la marche, incontinence urinaire et tremblements essentiels.

  • Invalidité

Les arrêts maladie et les mises en invalidité sont totalement indépendants de l’octroi ou non de l’ALD  (Affection Longue Durée).

Au bout de 6 mois d’arrêt-maladie consécutifs, le classement en « longue maladie », et ce pour une durée de 3 ans maximum, peut être accordé.

Mais lors d’un contrôle par le médecin conseil, il peut être décidé qu’il n’y aura pas d’amélioration avant la fin de cette période et la CPAM peut alors interrompre la « longue maladie »  pour mettre en invalidité (Catégorie 1, 2 ou 3) définitive ou provisoire.

Il existe au niveau de la CPAM 3 catégories d’invalidité au travail attribuée et déterminée par le médecin conseil à la suite d’un arrêt longue maladie :

Invalidité catégorie 1 : 30 % du dernier salaire et obligation de travailler mais il est difficile de trouver un employeur.

Le revenu total – indemnité d’invalidité et salaire  ne doit pas dépasser le dernier salaire

Invalidité catégorie 2 : 50 % du salaire, pas d’obligation de travail.

Le revenu total -indemnité d’invalidité et salaire – ne doit pas dépasser le dernier salaire

Invalidité catégorie 3 : impossibilité de travailler
Besoin d’une personne pour vous assister dans les gestes essentiels de la vie courante. Le montant de la pension équivaut à celui d’une pension de 2e catégorie augmenté d’un montant forfaitaire, appelé   « majoration pour tierce personne »

ATTENTION : Si un arrêt maladie est nécessaire durant le travail alors que la personne est en invalidité 1 ou 2, il faut savoir qu’aucune IJ (Indemnité Journalière) ne sera perçue si l’arrêt est lié à la pathologie pour laquelle l’invalidité a été prononcée.

En invalidité, les soins médicaux et maternité sont remboursés à 100% du tarif Sécurité Sociale sauf  les vignettes bleues et orange ; il n’y a pas de notion de l’affection ayant enraîné l’invalidité.

Pour plus d’informations : www.ameli.fr

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MDPH – Maison Départementale des Personnes Handicapées (ex-Cotorep)

Cet organisme permet d’accéder à des demandes d’ouverture de droits pour obtenir : une carte de priorité pour personne handicapée, carte de stationnement, différentes aides (humaine, aménagement du domicile, etc…), reconnaissance de la qualité de Travailleur Handicapé, attribution de l’AAH si besoin (Allocation Adulte Handicapé), etc. …

Consultez « Cotorep-MDPH » (ACT-Up)
.

Consultez la liste des MDPH


  • Le Dossier MDPH

Un dossier avec établissement de projet de vie peut être retiré à la mairie, au service social (CCAS), mais également téléchargeable en ligne : http://vosdroits.service-public.fr/R19993.xhtml

Ce dossier est à envoyer en recommandé à la MDPH de son département, après en avoir fait une photocopie.

Votre état de santé sera étudié et les handicaps seront évalués en référence au  « Décret n° 2007-1574 du 6 novembre 2007 modifiant l’annexe 2-4 du code de l’action sociale et des familles établissant le guide barème pour l’évaluation des déficiences et incapacités des personnes handicapées ).

Ce guide est une avancée dans le sens où il n’est plus fait mention de pathologies mais des handicaps réels. La personne est prise en charge non en fonction du nom d’une pathologie plus ou moins reconnue mais des gênes et handicaps occasionnés.

Guide barème handicap – Novembre 2007 (JO)


En cas de refus, il est possible de faire appel. Appel à titre gracieux (pas de tribunal) ou appel auprès du Tribunal de l’incapacité. Dans ce dernier cas, il est fortement conseillé de se faire assister par :

- un avocat (vérifier si on n’a pas souscrit un contrat type défense-recours (multirisques habitation) et/ou aide juridique auprès de son assurance) et/ou

- un médecin, normalement le médecin référent.

  • Cartes délivrées par la MDPH

Vous trouverez le détail dans le document :

Cartes délivrées par la MDPH


  • Invalidité / AAH

L’invalidité MDPH est différente de l’invalidité CPAM qui, elle, est liée au travail. Depuis la loi sur le handicap du 11 février 2005, il est possible d’obtenir différentes aides.

Il est très rare d’être déclaré en invalidité à 80 % pour la fibromyalgie seule (en général, on est entre 50 et 79 %) .

Obtenir l’AAH (Allocation Adulte Handicapé) est rare pour la fibromyalgie car il faut être reconnu à 80 % pour la percevoir ; donc souvent c’est par le biais d’autres pathologies associées.

http://vosdroits.service-public.fr/F2464.xhtml

L’AAH est soumise aux conditions des revenus du ménage ; si la personne ne vit pas seule, le montant de l’AAH peut donc être diminué.

Conditions d’attibution de l’AAH

NB : pour établir un véritable revenu pour les handicapés et malades atteints de maladie invalidante, notre association est signataire depuis Février 2008 du pacte Inter associatif du mouvement NPNS (Ni Pauvre Ni Soumis) 

Elle peut être complétée, sous certaines conditions, par :

- Un complément de ressources
- Une majoration pour vie autonome (MVA)

Ces 2 prestations peuvent compléter l’AAH mais elles ne se cumulent pas.

  • PCH (Prestation Compensation du Handicap) : Toute personne adulte handicapée vivant à domicile, peut bénéficier, sous certaines conditions d’une PCH. Elle repose sur l’évaluation individualisée des besoins de la personne handicapée. Le plan de compensation présentant l’ensemble des aides est établi à partir des besoins de la personne et du projet de vie formulé dans le dossier établi par le malade.

On distingue plusieurs types d’aide : aide humaine, aide technique, aide liée au logement et au véhicule, aide animalière, procédure d’urgence, ….

Plusieurs conditions doivent être réunies pour bénéficier de la PCH : une condition liée à l’âge (actuellement 20 à 60 ans – 75 ans dans certains cas), une condition liée au handicap.

Petit rappel : pour obtenir toutes ces aides, il faut déposer un dossier auprès de la MDPH. Ensuite, la Commission des Droits et de l’Autonomie et des Personnes Handicapées (CDAPH) décidera en fonction de l’évaluation réalisée par l’équipe pluridisciplinaire composée de médecins, d’assistance sociale, infirmière, ergothérapeute, …. des suites à donner. Des membres de l’équipe pluridisciplinaire peuvent se déplacer au domicile du malade pour évaluer ses besoins.

  • Reconnaissance de la Qualité de Travailleur Handicapé (RQTH)

Il est possible également de demander une reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé auprès de la MDPH. Cette reconnaissance n’est pas conditionnée par le taux d’invalidité Elle permet l’accès aux emplois réservés aux handicapés et à des formations pour reconversion.

http://vosdroits.service-public.fr/particuliers/F1650.xhtml

Reconnaissance de travailleur handicapé


Cas particulier de la fonction publique

Au bout de 6 mois d’arrêt-maladie consécutifs, vous êtes convoqué par le comité médical auprès d’un ou plusieurs médecins experts, assermentés auprès de l’administration.

En cas de refus de continuation de l’arrêt, il y a donc reprise immédiate du travail ; demander à voir le médecin du travail pour poste adapté éventuellement.

Si acceptation et prolongement de l’arrêt il y a placement en :

  • CLM : Congé Longue Maladie 3 ans maximum   / 1 an à plein traitement et 2 ans à mi- traitement (possibilité de complément total suivant la mutuelle)
  • CLD : Congé Longue durée 5 ans maximum (dans ce cas c’est la dépression réactionnelle qui a été reconnue, la dépression faisant partie des maladies donnant droit au CLD) / 3 ans à plein traitement et 2 ans à mi- traitement (possibilité de complément total suivant la mutuelle)

Un contrôle médical diligenté par le comité médical a lieu auprès d’un médecin expert tous les 6 mois.

Si à la fin du CLM ou du CLD, il n’y a pas de possibilité de reprise, 3 choix s’offrent à vous :

  • Si une amélioration de l’état de santé est espérée avec une reprise du travail éventuellement plus tard : placement en disponibilité d’office

                      la disponibilité d’office n’ouvre pas de droits à la retraite

  • Reprise un an à mi-temps thérapeutique payé à 100% ; mais attention cette possibilité n’est pas offerte après une disponibilité d’office

Un mi-temps thérapeutique n’est accordé que pour un an maximum et une seule fois dans la carrière du fonctionnaire pour une même pathologie. En fonction publique, un mi-temps thérapeutique ne peut être accordé qu’après un arrêt maladie de plus de 6 mois

  • Mise à la retraite pour invalidité ou « mise à la réforme » : le calcul de la pension est basé sur le nombre d’années travaillées et en fonction du dernier indice.

Le montant de la pension peut être augmenté (surtout si on a peu d’annuités) en fonction du taux d’invalidité défini par la « commission de réforme » après passage en expertise chez différents médecins assermentés.

Afin de lister toutes les pathologies et symptômes que vous avez, consultez, le site de la Caisse des Dépôts et Consignations  rubrique : retraite invalidité) https://www.cdc.retraites.fr/portail/spip.php?page=article&id_article=240&cible=_retraite

En retraite pour invalidité (fonction publique), les conditions de remboursement des soins CPAM sont les mêmes que pour une personne mise en invalidité CPAM (régime privé), c’est à dire remboursement à 100 % des soins pour la pathologie déclarée sauf vignettes bleues et oranges.

La fonction publique ne tient pas compte de l’octroi ou non de l’ALD de la CPAM et est totalement indépendante de la MDPH et de ses taux d’invalidité

Aide pour le maintien à l’emploi

Le document ci-après peut vous aider

Consultez le guide maladie chronique et emploi – Aides 2006

Des sites intéressants :

http://www.agefiph.fr/?IdTis=XTC-DXUW-T4O6N-DD-S1SG-AM8
http://www.agefiph.fr/Personnes-handicapees

La scolarité des enfants malades

Afin que l’élève bénéficie d’aides dans sa vie scolaire, le parent d’un enfant fibromyalgique doit déposer auprès de la MDPH un dossier de plan de compensation du handicap et plus précisément un Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) mais pour le remplir correctement, il peut se faire aider par un enseignant référent ; c’est une personne habilitée à régler ces problèmes.

En effet, ce PPS est élaboré par une équipe pluridisciplinaire de la MDPH mais son suivi est confié aux Equipes de Suivi de la Scolarisation (ESS) composées des enseignants référents.

La MDPH peut, par la suite, demander avis des médecins scolaires, des enseignants éventuellement mais au départ, elle juge en fonction du dossier que la famille a établi avec les comptes rendus médicaux des médecins qui suivent  l’enfant.

La personne responsable de l’enfant peut se passer de l’aide de l’enseignant référent et établir le dossier seule ou aidée par une assistante sociale de la MDPH.

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